VBE手术

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术前准备与规划：术前需要仔细询问病史、查体、辅助检查，明确患者诊断，排除相关禁忌证后再考虑是否合适选择VBE 手术。手术前仔细阅读X 线片，分析椎体的旋转、侧弯、关节增生、有无移行椎及其他脊柱变异，通过侧位片可以观察椎间隙高度、椎间孔的大小和高度、病变椎间小关节的情况，通过CT 三维重建可以观察椎间孔和腰椎的三维形态，仔细分析腰椎磁共振矢状位和横切位扫描，观察手术节段神经根有无变异，掌握神经根的走行，规划手术路径和注意事项，避免损伤神经。根据规划的手术路径，在腰椎磁共振片上测量穿刺的旁开距离和角度，一般腰椎VBE 的旁开距离在6 ～ 9cm，越往头端，旁开距离越小，外展角一般为30°～ 45°。 体位与切口标记：患者采取俯卧位，腹部悬空，有条件的医院可以用神经电生理监测，用体表定位器标记出椎弓根螺钉的体表定位和双通道内镜切口位置。常规消毒铺巾，因为双通道内镜需要两路冲洗水，冲洗的水较多，需要准备约3000ml 的冲洗水，同时给冲洗水加温，避免过多的冲洗水影响患者体温，使用关节镜的水袋收集灌洗液体，事先规划好C 形臂X光机的位置和成像设备的位置，便于手术操作和透视，避免反复调整耽误手术时间。 置入经皮椎弓根螺钉的导丝：一般先在透视下植入需要进行经皮椎弓根螺钉固定节段的导丝，当 然也可以先进行内镜下融合，然后再进行经皮椎弓根螺钉导丝的植入及固定。 穿刺针穿刺：配套器械中有专用的钝头和尖头穿刺针，可以根据手术医师的习惯进行选择。最佳穿刺路径是沿下位椎体上终板，紧贴小关节外侧缘以45°左右穿入。偏上及偏外容易损伤出口根，而偏内则容易损伤硬膜囊和行走根。所以术前要仔细阅读影像学资料，进行手术前路径的规划，确定最佳的穿刺路径。 工作通道建立：穿刺针位置满意后，用相应的扩张管进行逐级扩张，完成扩张后，将放好内芯的工作通道顺着穿刺针插入，到达满意位置。然后在直视下或者透视下把普通环锯从通道内锯入关节突关节。环锯锯到最深的安全位置后，取出骨块保留好，用于植骨。 椎间隙处理：环锯及枪钳把骨块取出后，可直达椎间隙，用髓核钳摘除髓核，椎间隙撑开器逐级撑开，椎间隙铰刀和刮刀处理终板，直至渗血，保护好终板。目前设计的VEB 镜下工具是限深的，进入椎间隙最深不会超过40mm，这样确保不会伤及椎体前方的血管和脏器。 植骨融合：椎间隙处理满意之后，用植骨漏斗插入椎间隙进行植骨，椎间植骨需要保证足够的植骨量，往往切除的关节突自体骨达不到保证融合所需要的骨量，此时需要植入足够的同种异体骨或人工骨等替代材料，或者加用促进骨形成的材料如BMP 等，以保证植骨达到融合。 植入融合器：植骨完成后进行融合器的植入。在VBE 双通道下，整个融合器的植入过程都能够在内镜监视下进行。目前所使用的融合器有固定尺寸和可撑开两种规格，可撑开融合器由于尺寸较小，在内镜下植入比较方便，可以在融合器植入到位后进行撑开。 同侧及对侧减压：一般建议在融合器植入完成后再进行减压，可以不用更换双通道工作套管，直接用融合的双通道器械进行减压，如果因为出血等导致视野不是十分清晰，则可以更换常规的椎间孔镜进行减压和椎间盘摘除，如果对侧还有椎间盘突出或狭窄，可以在对侧用常规椎间孔镜进行减压，摘除髓核，并且两侧的操作可以由两名术者同时操作，这样并不会增加手术时间。 经皮螺钉固定：完成融合及减压后，进行经皮椎弓根螺钉的固定，透视并确认无误后将经皮螺钉沿放置好的导丝拧入，然后关闭切口。